Raciocínio clínico para a prescrição de exercícios terapêuticos

1- Quais aspectos da avaliação devemos considerar para elaborar uma proposta de intervenção para esse paciente?

Primeiramente, é importante considerarmos a inflamação crônica no joelho, uma vez que pode ser uma condição limitante para o paciente já que o mesmo relata muita dor. Outro aspecto de muita importância para ser considerada, é o grau de importância das atividades que o paciente gostaria de voltar a fazer com facilidade e investigar o motivo pelas quais elas são difíceis de realizar no estado atual em que o paciente se encontra. Ele considera que atividade como tomar banho, por exemplo, é muito difícil de ser realizada sozinha; mas por quê? É a falta ou dificuldade de equilíbrio, o tempo elevado de pé no chuveiro, o ombro que impede dele se lavar de forma autônoma ou a dificuldade de segurar o sabonete com as mãos? Assim, é importante identificar as causas principais que fazem a atividade de se banhar sozinho tão difícil. Com isso, avaliar todos os pontos e atividades que o paciente relata ter dificuldade e identificar a razão de serem difíceis é de suma importância para a elaboração de propostas de intervenções adequadas e que atendam as expectativas e necessidades do paciente.

2 - Quais modalidades de exercícios (fortalecimento, alongamento, equilíbrio…) são mais indicadas para esse paciente?

Para este paciente, podemos utilizar de fortalecimento e mobilidade de ombro para ter um aumento de amplitude de movimento para que ele consiga estender a roupa no varal, exercícios para movimentos finos (procurando desenvolver habilidades manuais como movimento de preensão e pinça - prendedor no varal).

Para avaliar o grau de amplitude de movimento e força pode se fazer exercícios passivos e ativos com e sem peso. Se o paciente não conseguir realizar os exercícios sem o peso, a mobilidade parece comprometida, mas se conseguir e depois não conseguir fazer os exercícios com peso o problema pode ser falta de força muscular. Além disso, deve-se trabalhar o fortalecimento e mobilidade de joelho, mãos e ombros (aqui também é importante que o número de repetições seja observado pelo terapeuta, pois este diz muito sobre o condicionamento e o progresso do paciente). É importante lembrar que avaliar o paciente pedindo que ele realize as atividades que ele tem dificuldade na frente do fisioterapeuta é importante para ajudar na descrição e análise dos exercícios.

3. Como podemos estabelecer o volume, intensidade e carga dos exercícios para esse paciente? Alguma adaptação precisa ser feita?

Para estabelecer o volume, intensidade e carga dos exercícios e sugerir adaptações temos que pensar no princípio da sobrecarga, que é exigir do tecido mais do que ele consegue produzir. Dessa maneira consegue-se ter efeitos fisiológicos significativos na musculatura e gerar ganho de força no paciente, porque precisa gerar esforço para ter uma resposta muscular correta e atingir os objetivos terapêuticos planejados.

Deve-se pensar nesse princípio para qualquer seguimento do corpo, por exemplo:

O paciente no caso tinha problema no ombro e conseguiu fazer 15 repetições de um certo exercício para tal musculatura, sem nenhum peso, mas fazendo da maneira correta, na 16ª repetição ele começou a compensar ou não fazer uma amplitude de movimento completa, o que significa que ele chegou na sobrecarga, ou seja, era o esforço máximo para ele.

Assim, sabemos que o número de repetições para ele deve ser 15 e sem carga, podendo trabalhar 3 séries de 15 com 1 minuto de descanso entre elas para ele poder cumprir um número significativo de repetições. Como 15 era seu número na sobrecarga, ele, normalmente, vai conseguir fazer 15 na primeira e um pouco menos que isso nas próximas, mas, o fisioterapeuta deve estimular o paciente fazer o número de repetição mais próximo do 15, dentro dos limites do indivíduo.

Quando o paciente conseguir igualar os números (fazer todas as séries com 15) e ou fazer com uma certa facilidade, significa que se deve fazer uma adaptação para não perder o princípio da sobrecarga... que pode ser, colocar carga no exercício para dificultar e gerar esforço.

Deve-se usar esse raciocínio para qualquer coisa e fazer o paciente sair da sua zona de conforto para ter melhora no tratamento.

Vale ressaltar, também, que não precisa ter movimento para fortalecer, dá para fazer uso de exercícios isométricos que gerem contrações e estimule a musculatura especificamente para aquela função que precisa ser trabalhada. Como por exemplo, exercícios para as mãos, usando um prendedor aberto já e deixando-o parado entre os dedos, sem estimular o movimento de pinça a princípio (que é o que ele tem dificuldade – em abrir o prendedor).

Além de poder usar outros exercícios que também recrute aqueles grupos musculares, trabalhar movimentos finos e de fortalecimento com movimento usando bolas, feijão e objetos pequenos para trabalhar aquela musculatura. Assim, estimula o movimento de pinça e gerar resistência e, após um tempo, ir evoluindo o paciente, sempre pensando no raciocínio de progressão do exercício a fim de gerar esforço até que ele consiga realizar a função específica e sem dores.

Outro recurso fisioterapêutico que podemos utilizar, principalmente para musculares maiores, para estimular o ganho de força muscular, é a corrente elétrica, como o FES, corrente russa e corrente aussie, que são mais indicadas para contração muscular.

Dessa forma iremos associar ao exercício o uso da corrente elétrica, uma técnica passiva, para um maior recrutamento muscular, já que os dois em conjunto, recrutarão um número maior de fibras musculares, auxiliando o processo.

4. Quais são as ferramentas necessárias para criar um protocolo de tratamento efetivo na melhora da dor e ganho funcionais? Principalmente olhando para o histórico do paciente.

É primordial a realização de uma avaliação completa na qual o profissional possa observar os movimentos e limitações, assim como os aspectos biopsicossociais de um paciente. A partir disso, é possível que os fisioterapeutas assumam uma conduta personalizada com base nos objetivos e aspectos traçados pelo paciente associada à análise clínica. Essa análise consiste na identificação (o que, porque e em que grau) da condição que levou o indivíduo a buscar tratamento, podendo ela ser crônica ou aguda. A depender dessa identificação inicial, é necessário fazer exercícios para avaliação de força, amplitude e mobilidade do movimento a fim de estabelecer a prioridade na abordagem fisioterapêutica. Durante a terapia, é importante realizar a adaptação das repetições, carga, volume e intensidade conforme a progressão dos resultados.

No caso clínico apresentado em específico, algumas possibilidades de ferramentas e tratamento para cada objetivo pautado pelo paciente são:

1- tomar banho:

• avaliação: escala de dor e limitações, avaliação presencial do equilíbrio unipodal.

• exercícios: andar em linha retilínea, mensurar o tempo de equilíbrio unipodal, apoio com cadeira.

2- se sentar no chão para brincar com o neto:

• avaliação: escala de dor e limitações, avaliar a dificuldade no ato de sentar: há dor, compensação?

• exercícios: flexão e abdução de membros inferiores sentado.

3- passear com seu cachorro:

• avaliação: avaliar a amplitude de maneira passiva dos joelhos.

• exercícios: flexão e abdução de membros inferiores sentado, fortalecimento da musculatura do quadríceps e posterior de coxa, esteira.

4- estender roupas no varal.

• avaliação: escala de dor e limitações.

• exercícios: fazer fortalecimento da musculatura dos dedos da mão com bolinhas, elásticos e afins, fazer o exercício do movimento de pinça.

Referências:

DUARTE, Vanderlane de Souza; DOS SANTOS, Marcelo Lasmar; RODRIGUES, Kleicy de Abreu; RAMIRES, John Barreto; ARÊAS, Guilherme Peixoto Tinoco; BORGES, Grasiely Faccin. Exercícios físicos e osteoartrose: uma revisão sistemática. p. 1-10, 26 mar. 2013. Disponível em: https://www.scielo.br/j/fm/a/wDHqKVpcRLRCrHVtmzJPQzd/?lang=pt&format=pdf. Acesso em: 23 ago. 2021.